SCHEDA ISCRIZIONE
Da restituire compilata IN TUTTI I SUOI PUNTI all'atto dell'iscrizione a Motorizzonti (Una per partecipante)
Fax : 011/9603257 accompagnata da copia del bonifico di € 350
Da 20 giorni alla partenza del Tour inviare assieme alla scheda di iscrizione la quota totale del pacchetto
Segnare a quale viaggio ci si iscrive ...........................................................................dal ...............al ..................
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Cognome |
Nome |
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Luogo di nascita |
Data di nascita |
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Residente in |
Cap |
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Città |
Provincia |
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Telefono (abitazione) Telefono (portatile) |
Telefono (lavoro) E-mail/Fax |
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Nome e cognome madre |
Nome e cognome padre |
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Sesso |
Religione |
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Stato civile |
Nazionalità |
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Professione |
Passaporto numero |
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Data e luogo del rilascio (controllare anche il bollo) |
Data di scadenza |
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Marca veicolo |
Modello veicolo |
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Numero targa |
Data immatricolazione |
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Numero telaio |
Colore veicolo |
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Numero posti |
Taglia t-shirt |
Si desidera stipulare la polizza di annullamento ....... Codice fiscale ............................................del richiedente
Supplementi al viaggio :
Camera singola ......Trasporto motocicletta .......da .......Opzione Tour differente dal pacchetto base ...............
Ulteriori supplementi richiesti ................................................................................................................................
Altri viaggi da me effettuati .....................................................................................................................................
Quali altri Paesi o Tour mi interessano ...................................................................................................................
Ulteriori informazioni che ritengo necessarie portare a conoscenza di Motorizzonti ...........................................
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Attraverso quali mezzi di informazione ho conosciuto Motorizzonti ....................................................................
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Bonifico Bancario a favore di Titotto Valter
San Paolo IMI Filiale di Casteluovo Don Bosco (AT)
c/c 881 - ABI 01025 - CAB 47380
Per l’ottenimento del visto se necessario : inviare la copia del passaporto a colori
(preferibilmente scansionata via e-mail, basta la pagina con la foto e i dati personali).
In caso di rinnovo inviare anche la pagina dove è indicata la nuova scadenza.
La motocicletta o l'autovettura deve essere di proprietà di chi partecipa al viaggio in caso contrario delega notarile
15 giorni prima della partenza verrà inviata via posta una busta con tutte le informazioni necessarie per fare la valigia e relative al viaggio che si andrà ad effettuare.
Dichiaro di avere preso visione, e di accettare in tutte le sue parti, il "Contratto di Viaggio" composto dalla presente scheda di iscrizione, dal regolamento e dal programma di viaggio. Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei miei Dati Personali ai sensi dell'Art. 10 Legge 675/96, necessario per l'organizzazione del viaggio, nonchè per ricevere annualmente il Catalogo Viaggi Di Motorizzonti e per essere eventualmente contattati per iniziative promozionali relative esclusivamente all'attività di Motorizzonti. In Ogni momento potrò chiedere la modifica parziale o cancellazione dei miei Dati personali, contattando direttamente Motorizzonti.
Luogo ..................................... Data............................ Firma Leggibile .........................................................................